Форма № 27

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
| повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

| справку об усыновлении (удочерении)
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):
фамилия  

имя  

отчество  

Усыновители (удочерители):
он:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

она:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия  

имя  

отчество  

Место государственной регистрации   

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации ^1 | « | | » | | | | г.
Номер записи акта ^1  

Документ прошу выдать в связи с   

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)